新型降糖药物治疗2型糖尿病的临床实践最新

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安康，李舍予.BMJ较慢录用《SGLT2类似一物和GLP-1介导-HT用药青少年2HG白血病的诊断实践常最新》解读［J］. 之东亚医学士之中医，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

为单位：中国大学特罗斯季亚涅齐疗养院

通信编者：李舍予，副教授，硕士研修教师

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近年来，钠-葡萄糖组织化仓储蛋白2（SGLT-2）类似一物和胰高摄入量素样肽-1（GLP-1）介导-HT作为两种新HG降糖制剂，被多项大样本高精确度随机对照试验证实其独立于降糖功用的高血糖及小肠脏人身安全功用。在此背景下，BMJ出版人、的国际常最新制定的机构MAGIC迹象生态学该机构（MAGIC evidence ecosystem foundation）与中国大学特罗斯季亚涅齐疗养院一同发起针对全球2HG白血病症状的《SGLT2类似一物和GLP-1介导-HT用药青少年2HG白血病的诊断实践常最新》（以下简称较慢录用）制定。该常最新依据BMJ较慢录用（BMJ Rapid-recommendation）规范和基准化系统设计，以症状价值为常最新便是，召集来自全球十余个国家激素、小肠内、医学士之中医、老年之中医等诊断之中医研究者和方法学家编制诊断问题拟定外科解决方案，并与的国际顶级迹象化学合成团队利用最佳循证之中医迹象。该常最新的高度图形的迹象和录用描绘出基本功能为诊断实践之中的医重病都由决策者获取了或许，而这些基本功能和贴近诊断的决策者模式恰或许对今后医学士牙医的2HG白血病外科获取务实的设法。

1、较慢录用对SGLT-2类似一物和GLP-1介导-HT运用于的建议

本较慢录用适主要用途诊断牙医接诊青少年2HG白血病症状时，必须要是否是停用SGLT-2类似一物和GLP-1介导-HT的诊断场景。在较慢录用之中，这两种制剂的必须要不便依赖于摄入量或糖类氧总体，而在于总体线高血糖及小肠脏病症高风险，根据症状5年左右愈演愈烈高血糖、小肠脏病症及丧命高风险顺利完成得出，有利于判断本品。较慢录用极强调，应当优先选用经本地资料验证的满足诊断须要要的2HG白血病高风险得出模HG顺利完成总体线高风险评估（例如今后可参考China-PAR模HG）。而当未较难的高风险得出模HG或模HG必用（如China-PAR模HG量度颇为复杂，如无基本功能设法很难在诊所场景采用）时，较慢录用根据诊断牙医常常，制定了早先高风险最上层。

无为基础高血糖病症及慢性小肠脏病，且心小肠危险性原因较极少（不多于3个）

无为基础高血糖病症及慢性小肠脏病，且心小肠危险性原因多数（3个以上）

已诊断为基础高血糖病症（以外冠心病或病死之中），且无慢性小肠脏病〔以外估算小肠小球滤过率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或胃磷酸酶小肠率≥30 mg/24 h或胃磷酸酶肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已诊断慢性小肠脏病，且无高血糖病症

同时诊断高血糖病症和慢性小肠脏病

心小肠危险性原因以外老年（成年>60岁）、年长者、高危占多数（韩韩裔、非洲韩裔和安达卢西韩韩裔）、高血糖或小肠脏病症位与、悄悄酒精、血脂异常、摄入量遏制不期望及血糖遏制不期望。其之中血脂、摄入量和血糖遏制不期望可参考如下基准：总脂肪≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白脂肪（HDL-C）6.5%为摄入量遏制不期望，而血糖>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血糖遏制不期望。

较慢录用对于无为基础高血糖病症及慢性小肠脏病的2HG白血病症状根据是否是多于3个心小肠病症危险性原因顺利完成分割：≤3个心小肠危险性原因的预选排斥于那些不具下限心小肠高风险的2HG白血病症状，而>3个危险性原因的预选格外排斥于那些心小肠高风险高于下限高风险，却最低心小肠病症二级预防的症状。

在验证人群后，较慢录用分别给出5条录用意见：

在无为基础高血糖病症及慢性小肠脏病且心小肠危险性原因较极少的2HG白血病症状之中，在必须要是否是加用SGLT-2类似一物或GLP-1介导-HT时，应当与症状不太可能发表意见其高风险和受益，但不常规录用SGLT-2类似一物或GLP-1介导-HT（弱录用）。

在无为基础高血糖病症及慢性小肠脏病且心小肠危险性原因多数的2HG白血病症状之中，应当与症状不太可能发表意见高风险和受益，录用必须要运用于SGLT-2类似一物（弱录用），而不常规录用GLP-1介导-HT（弱录用）。

在重病有高血糖或小肠脏为基础病症之一（而非同时重病高血糖病症或慢性小肠脏病）的症状之中，应当与症状不太可能发表意见高风险和受益，录用必须要运用于SGLT-2类似一物或GLP-1介导-HT之一（弱录用）。

在同时重病有高血糖及小肠脏为基础病症的症状之中，常规录用SGLT-2类似一物（极强录用），在与症状不太可能发表意见高风险和受益后，也可录用必须要运用于GLP-1介导-HT（弱录用）。

当症状须要在SGLT-2类似一物和GLP-1介导-HT之间作出必须要时，必须要到GLP-1介导-HT的高风险及受益，之外是其给症状所造成的运用于负担（目前今后主要社则会保障报销范围内的GLP-1介导-HT多为每日1~2次口服），格外排斥于运用于SGLT-2类似一物，但该不得不同样须要要在与症状不太可能发表意见高风险和受益后作出（弱录用）。

“极强录用”常指默许（这里常指两种新HG降糖制剂）所随之而来的高风险和受益的差异颇为明确，显着支持本品（或不本品），在大多数情况下大多数症状均则会必须要运用于（或不运用于）该默许。这时，诊断牙医仅仅须要简单介绍本品的目的、高风险和受益以及需注意即可。仅仅当诊断牙医辨认出一些特殊性情况，或症状之外提出异议一些合理的顾虑时，或许不采纳该录用意见。

“弱录用”则常指默许所随之而来的高风险和受益并非十分明确，其衡量基准因人而异。例如有些症状对终末期小肠病慢性高压氧的与世隔绝状态之外不能接受，而对丧命的接受程度反而格外高。同时另一些症状则相反。这种差异被称为症状的价值观或偏好。这时，须要要诊断牙医将制剂的高风险和受益信息客观性地转告症状，使其在牙医的常指导下信念地作出符合自己不得不。这一过程被称为医重病都由决策者——牙医在这一过程之中除了关注症状的决策者本身，务必要认真询问症状作出这一决策者的理由，维护症状作出的决策者不太可能信念，而非基于不不太可能信息或特殊性歇斯底里。

SGLT-2 类似一物和 GLP-1 介导-HT诊断应当用路径

2、诊断牙医如何顺利完成诊断决策者 当诊断牙医必须要是否是在青少年2HG白血病症状之中加用SGLT-2类似一物或GLP-1介导-HT之中的一种时——之外是当摄入量遏制不佳，或病情出现变化时（如新诊断了冠心病或辨认出胃磷酸酶小肠率上升或eGFR增高）——诊断牙医应当不太可能必须要停用这两种制剂的高风险和受益。受益多方面： （1）SGLT-2类似一物对症状所随之而来的受益以外丧命、非受害性缺血性、小肠衰竭（须要要高压氧）、因高血糖就医和情况严重高摄入量的高风险降低，同时或许随之而来近2 kg的本体精确度增高。 （2）GLP-1介导-HT的受益与SGLT-2类似一物相近，但对高血糖就医的人身安全较弱，而格外或许减极少非受害性病死之中的高风险，本体精确度平均减极少平均1.5 kg，与世隔绝精确度也有一定提升。 安全性多方面： （1）SGLT-2类似一物也或许引发生殖道接种高风险成倍上升，年长者生殖道接种通常为龟头炎，而在女性为阴道炎。 诊断牙医应当不太可能评估运用于该制剂后愈演愈烈生殖道接种的高风险，并提前放任预防措施。 例如保持每天不极少于1次的则会阴部清洁。 如果愈演愈烈疑似生殖道接种的展现出，举足轻重，应当及时到疗养院就诊。 （2）运用于SGLT-2类似一物的症状也有很小的几率愈演愈烈白血病高血糖酸之中毒。 应当注意SGLT-2类似一物相关的高血糖或高血糖酸之中毒，症状摄入量通常无显着升高（随机摄入量<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不则会造成情况严重损害。 但应当注意提醒症状因胃肠道病症出现腹泻、呕吐等不适，或须要要术前禁食禁饮，则须要要根据情况必须要是否是须要暂停SGLT-2类似一物的运用于，或适当监测血清β羟丁酸或胃酮总体，不能因摄入量不高而排除高血糖的或许性。 一旦愈演愈烈血酮或胃酮升高，则根据情况放任必要的处理措施，保障症状基本的碳水化合一物营养。 但在必须要到SGLT-2类似一物相关高血糖或高血糖酸之中毒愈演愈烈高风险很低，且很极少造成情况严重后果，因此对于大多数低高风险症状无须要减极少SGLT-2类似一物的运用于。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2类似一物或许造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些症状上升截肢的高风险，但在本较慢录用相关的系统口碑之中并未得到证实，目前尚不足以制约诊断决策者。 （4）2HG白血病症状运用于GLP-1介导-HT的主要顾虑为愈演愈烈不能耐受的情况严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1介导-HT相关胃肠道不良反应当或许通过减极少进食，进而改善症状减重和降糖的抗菌，但诊断牙医在消除症状对本品后引起进食减极少而“营养不良”的顾虑同时，仍应当重视制约症状与世隔绝精确度的胃肠道不良反应当，这些不适对于部分症状或许造成比白血病本身格外大的痛苦。 （5）较慢录用之中GLP-1介导-HT的录用位置略最低SGLT-2类似一物的 一个极其重要原因是由于口服所致的运用于负担。 本较慢录用在平衡高风险和受益时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1介导-HT顺利完成的。 每周1次口服则会可显著减极少2HG白血病症状对口服制剂的反感。 当然，这些必须要在症状之中存在高度异质性，具本体决策者时应当在不太可能了解症状的想法后一同作出决策者。 （6）以往研究曾提出异议GLP-1介导-HT或许与胰腺炎、胰腺癌、胆道病症和甲状腺滤泡细胞癌的高风险上升有关，但这些不良事件愈演愈烈率很低，且未被高精确度系统口碑证实。 3、如何运用于较慢录用

较慢录用的网页版针对诊断牙医不仅仅获取了图形总结基本功能（visual summary），还获取了主要用途医重病都由决策者的MATCH-IT交互基本功能（）。诊断牙医在打算向症状录用SGLT-2类似一物或GLP-1介导-HT时，可以通过MATCH-IT交互基本功能较慢查询常最新录用意见及其依据。这些基本功能清晰生动活泼，诊断牙医运用于时不必像阅读传统常最新一样，须要要把具本体的录用内容及症状潜在的高风险和受益烂熟于心，而后便顺利完成诊断实践。这些基本功能之外较难从事非白血病医学院的医学士牙医和普通内科牙医。

当诊断牙医在诊所或病房接诊某一症状时，首先确定尽可能人群界定，随后定位到完全一致当的录用条目。诊断牙医可以较慢阅读针对该症状的录用意见，如须要要顺利完成医重病都由决策者可以点击请注意的迹象资料（evidence profiles），查看运用于或运用于这两种制剂之一所完全一致当量化的高风险和受益。随后的个本体化必须要（individual consideration）之中以外了关键实践要点（practice issue），常指出诊断牙医在运用于之中的具本体需注意和运用于小高难度。如希望通过该较慢录用顺利完成医重病都由决策者，还可以有利于点击网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台顺利完成常最新查询。该平台可以查询常最新摘要，其之中的研究迹象（research evidence）基本功能可以获取完整的迹象资料。而决策者辅助（decision aids）基本功能可以设法症状格外快容易的理解其是否是启本品一物所随之而来的高风险和受益，上升医重病沟通灵活性，使在诊所诊间或病房床旁发挥功用白血病本品的医重病都由决策者视作或许。

4、如何忽视糖类氧和摄入量遏制 该较慢录用和近年来多项诊断实践常最新之中所采用的“基于总体线高风险的决策者模式”之中，糖类氧和摄入量监测随之而来的设法极为有限。在该较慢录用之中，摄入量遏制不满意仅仅作为心小肠病症的危险性原因之一，主要用途分割无为基础高血糖病症及慢性小肠脏病症状的总体线高风险界定。那么，糖类氧和摄入量遏制是否是就不极其重要了呢？这个问题要从两多方面回答。 一多方面，糖类氧“达标”（或称达到个本体化遏制尽可能）作为白血病用药建议必须要依据的重要性不太可能被拉长了。糖类氧近年来已视作白血病管理之中最稳定反应当摄入量长年遏制的极其重要替代站起（surrogate outcome）。但替代站起仍然不是症状极其重要的站起（patient-important outcome，PIO），仅仅当缺乏PIO时才则会利用替代站起顺利完成诊断决策者。随着大量白血病高血糖陷入困境研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2类似一物和GLP-1介导-HT已有大量PIO的迹象，且并未辨认出糖类氧或其他遏制常指标对其抗菌存在显著制约。因此，目前所采用的“基于总体线高风险”的用药解决方案在循证病症相比基于糖类氧的决策者格外为可靠。如果从历史的眼中忽视白血病的监测常指标，从过去的胃糖、空腹摄入量到现在的糖类氧，其诊断意义均不具阶段性。这些替代站起的价值本身是之中医研究根据其与PIO的相关性赋予的，而随着人类对之中医和生一物学认识的促使促成，这些替代常指标将促使迭代，直到PIO可以直接常指导诊断决策者。诊断牙医和症状应当随时意识到2HG白血病的用药目的是通过预防肺炎改善症状的与世隔绝精确度，格外长症状寿命长，摄入量遏制本身仅仅是一种手段，而并非2HG白血病的用药目的。 另一多方面，PIO为简而言之的诊断决策者现阶段可以让糖类氧退出历史舞台吗？答案或许是否是定的。本较慢录用之中，仅仅必须要到高血糖、脑血管、高血糖和小肠脏等替代站起，而并未必须要到白血病的神经损害、眼底损害、白血病相关接种和白血病的急性肺炎。这些白血病肺炎的传染病并非不极其重要，但仍缺乏一些PIO简而言之的迹象，而在该较慢录用之中没有本凸显。必须要到高血糖病症及慢性小肠脏病为白血病最极其重要的病症负担可能，在根据该较慢录用停用或不停用SGLT-2类似一物和GLP-1介导-HT后，仍须要定期检查糖类氧和摄入量遏制情况，并参考其他诊断实践常最新是否是停用其他降糖制剂或生长激素。 5、其他本品需注意 较慢录用还介绍了其他实践要点（practice issue）。例如，运用于SGLT-2类似一物时可必须要多饮水，以避开口干和预防脱水。根据美国食品药品监督管理局（FDA）审批规定，恩格列净不应当主要用途eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的症状，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应当主要用途eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的症状。如症状已有小肠功能衰竭或已在接受高压氧则不应当继续运用于SGLT-2类似一物。GLP-1介导-HT应当注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应当在25 ℃以下保存）。 SGLT-2类似一物和GLP-1介导-HT单独运用于均不引起低摄入量，但如与其他存在低摄入量高风险的制剂（如生长激素或磺脲类）联用时或许则会有低摄入量高风险。因此，在摄入量达标或接近达标的2HG白血病症状之中停用两种制剂之一，则应当注意将有潜在低摄入量高风险制剂的剂量减极少20%~50%，或转化为相对低极强度的用药。 6、总结 SGLT-2类似一物和GLP-1介导-HT可以有效降低青少年2HG白血病症状的高血糖病症及慢性小肠脏病高风险，但也存在潜在的高风险和本品负担。诊断牙医应当不太可能必须要症状的实际情况及合理偏好，都由制定符合症状的个性化建议。2021年5月新颁布的《SGLT2类似一物和GLP-1介导-HT用药青少年2HG白血病的诊断实践常最新》BMJ较慢录用为今后医学士牙医在诊断实践之中选用这两种制剂获取参考，并可作为医重病都由决策者的辅助基本功能。

研究者详述

李舍予，之中医博士，中国大学特罗斯季亚涅齐疗养院激素代谢科副教授，硕士研修教师。四川省学术和技术带头人后备人选（第十三批），中国大学特罗斯季亚涅齐疗养院之东亚循证之中医之中心循证口碑与较慢常最新山东大学副主任/之东亚MAGIC之中心执行负责人，之中华白血病学则会肥胖与白血病学组私人秘书长，四川省预防之中医则会激素代谢性病症应对校友则会副主任私人秘书长，四川省之中医则会心身之中医专委则会私人秘书长，四川省外科牙医协则会激素代谢科外科牙医校友则会私人秘书，四川省医促则会甲状腺及甲状旁腺病症专委则会常务私人秘书长，四川省医促则会白血病及代谢性病症专委则会私人秘书长；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术期刊副主编，《之东亚医学士之中医》杂志青年副主编，Diabetes Care，Diabetes等80余种之中英文学术期刊审稿人。主持科研项目、四川省科技厅科研课题等多个科研，作为第一编者或通信编者在BMJ、Diabetes Care等国内外学术期刊发表篇文章数十篇，曾作为诊断主席筹划制定的国际白血病诊断实践常最新。

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校对 | 张小龙