新型降糖药物治疗2型糖尿病的临床实践概要

本文可能会

安康，李舍予.BMJ较快举荐《SGLT2抑制和GLP-1激素抑制作用治疗法2型号哮喘的病理有系统概要》点出［J］. 中所国医科临床，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：南京大学棱果医院

通信编者：李舍予，大学教授，学位大学本科恩师

原文劝扫描文章下方二维码,或游标官网：www.chinagp.net

近些年来，钠-协同船运受体2（SGLT-2）抑制和胰高体温素样肽-1（GLP-1）激素抑制作用作为两种新型号降糖类固醇，被多项大样本极好系统性试验得出结论其独立自主于降糖作用的哮喘及心肌保护作用。在此背景下，BMJ杂志社、的国际概要订立机构MAGIC证词生态基金但会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与南京大学棱果医院一同发起针对世界性2型号哮喘患儿的《SGLT2抑制和GLP-1激素抑制作用治疗法2型号哮喘的病理有系统概要》（以下缩写较快举荐）订立。该概要依据BMJ较快举荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和国际标准化流程，以患儿商业价值为概要出发点，召集来自世界性十余个发展华南地区家功能障碍、肾内、医科临床、老年临床等病理临床专家和方法研究者精简病理问题拟出护理策略性，并与的国际顶级证词小分子团队获取最佳循证临床证词。该概要的高度可视化的证词和举荐呈现方法为病理有系统中所的医患联合决策者备有了可能会，而这些方法和贴近病理的决策者来透过恰可能会对今后医科护士的2型号哮喘护理备有务实的希望。

1、较快举荐对SGLT-2抑制和GLP-1激素抑制作用用作的建议

本较快举荐等同于于病理护士接诊2型号哮喘患儿时，考虑到是否是启用SGLT-2抑制和GLP-1激素抑制作用的病理过场。在较快举荐中所，这两种类固醇的选择才会具体来说体温或酸化钙水平，而在于水平线哮喘及心肌结核病概部将，根据患儿5年左右发生哮喘、心肌结核病及遇害概部将透过预测，进一步推断施用。较快举荐强调，应当优先选用经本地的资讯验证的满足病理所需的2型号哮喘概部将预测模型号透过水平线概部将评估（例如今后可简介China-PAR模型号）。而当不能适宜的概部将预测模型号或模型号不可用（如China-PAR模型号算出极为复杂，如无方法希望不能在科室过场采用）时，较快举荐根据病理护士穿衣，订立了简化版概部将最上层。

无系统化哮喘结核病及慢性肝病，且心肾致命状况较少（不一般而言3个）

无系统化哮喘结核病及慢性肝病，且心肾致命状况较多（3个以上）

已检验系统化哮喘结核病（之外结核病或病卒中所），且无慢性肝病〔之外估计肾小球滤过部将（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿液心肌素消化部将≥30 mg/24 h或尿液心肌素肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已检验慢性肝病，且无哮喘结核病

同时检验哮喘结核病和慢性肝病

心肾致命状况之外老年人（年龄>60岁）、男性、高危族裔（亚裔、非洲裔和西班牙裔）、哮喘或心肌结核病先辈、正在吸烟、皮质醇异常、体温遏制不理想及心血管遏制不理想。其中所皮质醇、体温和心血管遏制不理想可简介如下国际标准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂受体胆（HDL-C）6.5%为体温遏制不理想，而心血管>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为心血管遏制不理想。

较快举荐对于无系统化哮喘结核病及慢性肝病的2型号哮喘患儿根据是否是一般而言3个心肾结核病致命状况透过划分：≤3个心肾致命状况的分组倾向于那些具有上限心肾概部将的2型号哮喘患儿，而>3个致命状况的分组越来越倾向于那些心肾概部将高于上限概部将，却低于心肾结核病二级防范的患儿。

在表明人群后，较快举荐分别假定5条举荐意见：

在无系统化哮喘结核病及慢性肝病且心肾致命状况较少的2型号哮喘患儿中所，在考虑到是否是加用SGLT-2抑制或GLP-1激素抑制作用时，应当与患儿更进一步探讨其概部将和预见，但不正因如此举荐SGLT-2抑制或GLP-1激素抑制作用（不强举荐）。

在无系统化哮喘结核病及慢性肝病且心肾致命状况较多的2型号哮喘患儿中所，应当与患儿更进一步探讨概部将和预见，举荐考虑到用作SGLT-2抑制（不强举荐），而不正因如此举荐GLP-1激素抑制作用（不强举荐）。

在罹患哮喘或心肌系统化结核病之一（而非同时患哮喘结核病或慢性肝病）的患儿中所，应当与患儿更进一步探讨概部将和预见，举荐考虑到用作SGLT-2抑制或GLP-1激素抑制作用之一（不强举荐）。

在同时罹患哮喘及心肌系统化结核病的患儿中所，正因如此举荐SGLT-2抑制（强举荐），在与患儿更进一步探讨概部将和预见后，也可举荐考虑到用作GLP-1激素抑制作用（不强举荐）。

当患儿需在SGLT-2抑制和GLP-1激素抑制作用之间作出选择时，顾及GLP-1激素抑制作用的概部将及预见，特别是其给患儿所造成的用作负债累累（迄今为止今后主要医保报销之内的GLP-1激素抑制作用多为每日1~2次皮射），越来越倾向于用作SGLT-2抑制，但该提议同样所需在与患儿更进一步探讨概部将和预见后作出（不强举荐）。

“强举荐”指制裁（这里指两种新型号降糖类固醇）所随之而来的概部将和预见的差异极为明确，相比支持施用（或不施用），在大多数情况下大多数患儿均但会选择用作（或不用作）该制裁。这时，病理护士数需直观详述施用的目地、概部将和预见以及留意事项均可。数当病理护士辨认出一些特殊情况，或患儿特别提出一些合理的忧虑时，可能会不采纳该举荐意见。

“不强举荐”则指制裁所随之而来的概部将和预见并非十分明确，其衡量因人而异。例如有些患儿对终末期肾病慢性透析的贫困状态特别不能接受，而对遇害的丰富性反而越来越高。同时另一些患儿则意味著。这种差异被被称作患儿的道德观念或偏好。这时，所需病理护士将类固醇的概部将和预见信息客观地告诉患儿，使其在护士的聘劝下理性地作出符合自己提议。这一过程被被称作医患联合决策者——护士在这一过程中所除了关注患儿的决策者本身，务必要仔细询问患儿作出这一决策者的不应，确保患儿作出的决策者更进一步理性，而非基于不更进一步信息或特殊歇斯底里。

SGLT-2 抑制和 GLP-1 激素抑制作用病理应当用逆时针

2、病理护士如何透过病理决策者 当病理护士考虑到是否是在2型号哮喘患儿中所加用SGLT-2抑制或GLP-1激素抑制作用中所的一种时——特别是当体温遏制不佳，或身体状况出现发生变化时（如新检验了结核病或辨认出尿液心肌素消化部将增高或eGFR攀升）——病理护士应当更进一步考虑到启用这两种类固醇的概部将和预见。预见各个方面： （1）SGLT-2抑制对患儿所随之而来的预见之外遇害、非窒息性心肌梗死、肝硬化（所需透析）、因败血症住院和严重高体温的概部将降低，同时可能会随之而来近2 kg的体精确度攀升。 （2）GLP-1激素抑制作用的预见与SGLT-2抑制相似，但对败血症住院的保护较不强，而越来越可能会减少非窒息性病卒中所的概部将，体精确度平均减少约1.5 kg，贫困精确度也有一定增高。 相容性各个方面： （1）SGLT-2抑制也可能会导致生殖道受到感染概部将成倍增高，男性生殖道受到感染不一定为炎，而在女性为炎。 病理护士应当更进一步评估用作该类固醇后发生生殖道受到感染的概部将，并如期采取防范措施。 例如保持每天不少于1次的但会清洁。 如果发生假造生殖道受到感染的表现，极为重要，应当及时到医院就诊。 （2）用作SGLT-2抑制的患儿也有很小的概部将发生哮喘酮症酸中所毒。 应当留意SGLT-2抑制关的的酮症或酮症酸中所毒，患儿体温不一定无相比升高（随机体温<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不但会造成严重损害。 但应当留意提醒患儿因胃肠道结核病出现腹泻、呕吐等不适，或所需术前禁食禁饮，则所需根据情况考虑到是否是需暂停SGLT-2抑制的用作，或适当受控血清β羟丁酸或尿液酮水平，不能因体温不高而排除酮症的可能会性。 一旦发生血酮或尿液酮升高，则根据情况采取必要的处理措施，保障患儿基本的碳水化合功用营养。 但在顾及SGLT-2抑制关的酮症或酮症酸中所毒发生概部将很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低概部将患儿无需减少SGLT-2抑制的用作。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2抑制可能会造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些患儿增高截肢的概部将，但在本较快举荐关的的系统评价中所并未得到得出结论，迄今为止尚不足以影响病理决策者。 （4）2型号哮喘患儿用作GLP-1激素抑制作用的主要忧虑为发生不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1激素抑制作用关的胃肠道不良反应当可能会通过减少进食，进而改善患儿减重和降糖的，但病理护士在消除患儿对施用后引起进食减少而“营养不良”的忧虑同时，仍应当重视影响患儿贫困精确度的胃肠道不良反应当，这些不适对于部分患儿可能会造成比哮喘本身越来越大的痛苦。 （5）较快举荐中所GLP-1激素抑制作用的举荐位置略低于SGLT-2抑制的 一个极为重要原因是由于皮射所致的用作负债累累。 本较快举荐在平衡概部将和预见时主要是基于迄今为止最为常用的每天注射1次的GLP-1激素抑制作用透过的。 每周1次皮射但会可值得注意减少2型号哮喘患儿对皮射制剂的反感。 当然，这些考虑到在患儿中所存在高度异质性，具体情况决策者时应当在更进一步了解患儿的想法后一同作出决策者。 （6）以往研究曾提出GLP-1激素抑制作用可能会与胰腺炎、胰腺癌、胆道结核病和心肌滤泡细胞癌的概部将增高有关，但这些不良事件发生部将很低，且未被极好系统评价得出结论。 3、如何用作较快举荐

较快举荐的页面版针对病理护士不数备有了可视化总结方法（visual summary），还备有了可用医患联合决策者的MATCH-IT交互方法（）。病理护士在有意向患儿举荐SGLT-2抑制或GLP-1激素抑制作用时，可以通过MATCH-IT交互方法较快搜索概要举荐意见及其依据。这些方法直观易懂，病理护士用作时不必像写作传统意义概要一样，所需把具体情况的举荐内容可及患儿潜在的概部将和预见烂熟于心，而后再透过病理有系统。这些方法特别适宜从事非哮喘专科的医科护士和普通内科护士。

当病理护士在科室或病房接诊某一患儿时，首先考虑到到远距离人群归纳，随后定位到完全相同当的举荐简介资料。病理护士可以较快写作针对该患儿的举荐意见，如所需透过医患联合决策者可以游标下面的证词的资讯（evidence profiles），核对用作或用作这两种类固醇之一所完全相同当量化的概部将和预见。随后的核心内容可考虑到（individual consideration）中所之外了关键有系统概要（practice issue），提到病理护士在用作中所的具体情况留意事项和用作小技巧。如希望通过该较快举荐透过医患联合决策者，还可以进一步游标页面上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）转至MAGICapp平台透过概要搜索。该平台可以搜索概要全篇，其中所的研究证词（research evidence）方法可以备有完整的证词的资讯。而决策者辅助（decision aids）方法可以希望患儿越来越快越来越容易的理解其是否是启施用功用所随之而来的概部将和预见，增高医患沟通效部将，使在科室诊则有病房床旁实现哮喘施用的医患联合决策者成为可能会。

4、如何当成酸化钙和体温遏制 该较快举荐和近些年来多项病理有系统概要中所所采用的“基于水平线概部将的决策者来透过”中所，酸化钙和体温受控随之而来的希望非常极小。在该较快举荐中所，体温遏制不满意数作为心肾结核病的致命状况之一，可用划分无系统化哮喘结核病及慢性肝病患儿的水平线概部将归纳。那么，酸化钙和体温遏制是否是就不极为重要了呢？这个问题要从两各个方面说。 一各个方面，酸化钙“普通高中”（或称达到核心内容可遏制远距离）作为哮喘治疗法方案选择依据的地位确实被不强化了。酸化钙近些年来已成为哮喘管理中所最稳定反应当体温长年遏制的极为重要替代往北（surrogate outcome）。但替代往北即便如此不是患儿极为重要的往北（patient-important outcome，PIO），数当考虑到到PIO时才但会利用替代往北透过病理决策者。随着大量哮喘哮喘拮据研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2抑制和GLP-1激素抑制作用已有大量PIO的证词，且并不能辨认出酸化钙或其他遏制指标对其存在值得注意影响。因此，迄今为止所采用的“基于水平线概部将”的治疗法策略性在循证表征相比基于酸化钙的决策者越来越为合理。如果从历史的眼光当成哮喘的受控指标，从过去的尿液糖、空腹体温到今日的酸化钙，其病理意义均具有阶段性。这些替代往北的商业价值本身是临床研究根据其与PIO的一致性赋予的，而随着人类对临床和生态学引介的大大加剧，这些替代指标将大大正则表达式，直到PIO可以直接聘劝病理决策者。病理护士和患儿应当随时意识到2型号哮喘的治疗法目地是通过防范肝硬化改善患儿的贫困精确度，延长患儿寿命，体温遏制本身数是一种手段，而并非2型号哮喘的治疗法目地。 另一各个方面，PIO为导向的病理决策者现阶段可以让酸化钙终止历史舞台吗？答案显然是否是定的。本较快举荐中所，数顾及哮喘、脑血管、败血症和心肌等替代往北，而并不能顾及哮喘的神经损害、眼底损害、哮喘关的受到感染和哮喘的急性肝硬化。这些哮喘肝硬化的防治并非不极为重要，但仍考虑到到一些PIO导向的证词，而在该较快举荐中所无法突显。顾及哮喘结核病及慢性肝病为哮喘最极为重要的结核病负债累累可能会，在根据该较快举荐启用或不启用SGLT-2抑制和GLP-1激素抑制作用后，仍需检查酸化钙和体温遏制情况，并简介其他病理有系统概要是否是启用其他降糖类固醇或胰岛素。 5、其他施用留意事项 较快举荐还详述了其他有系统概要（practice issue）。例如，用作SGLT-2抑制时可考虑到多饮水，以尽量避免口干和防范甲醛。根据美国食品药品监督管理局（FDA）批文规定，恩格列净不应当可用eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的患儿，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应当可用eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的患儿。如患儿已有肾功能衰竭或已在接受透析则不应当继续用作SGLT-2抑制。GLP-1激素抑制作用应当留意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应当在25 ℃以下保存）。 SGLT-2抑制和GLP-1激素抑制作用单独用作均不引起低体温，但如与其他存在低体温概部将的类固醇（如胰岛素或磺脲类）联用时可能会但会有低体温概部将。因此，在体温普通高中或接近普通高中的2型号哮喘患儿中所启用两种类固醇之一，则应当留意将有潜在低体温概部将类固醇的剂量减少20%~50%，或转化为相对低强度的治疗法。 6、总结 SGLT-2抑制和GLP-1激素抑制作用可以有效降低2型号哮喘患儿的哮喘结核病及慢性肝病概部将，但也存在潜在的概部将和施用负债累累。病理护士应当更进一步考虑到患儿的实际情况及合理偏好，联合订立符合患儿的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2抑制和GLP-1激素抑制作用治疗法2型号哮喘的病理有系统概要》BMJ较快举荐为今后医科护士在病理有系统中所选用这两种类固醇备有简介，并可作为医患联合决策者的辅助方法。

专家概要

李舍予，理学士，南京大学棱果医院功能障碍葡萄糖科大学教授，学位大学本科恩师。成都市自然科学和电子技术领军人功用后备人选（第十三批），南京大学棱果医院中所国循证临床中所心循证评价与较快概要教研室党委书记/中所国MAGIC中所心执行负责人，中所华哮喘学但会老年人与哮喘学组党委书记，成都市防范临床但会功能障碍葡萄糖性结核病防治分但会党委书记党委书记，成都市临床但会心身临床专委但会党委书记，成都市医生创但会功能障碍葡萄糖科医生分但会秘书，成都市医促但会心肌及甲状旁腺结核病专委但会常务党委书记，成都市医促但会哮喘及葡萄糖性结核病专委但会党委书记；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等全名Journal编委，《中所国医科临床》杂志青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种中所全名Journal审稿人。主持发展华南地区家科技进步奖、成都市科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一编者或通信编者在BMJ、Diabetes Care等国际上Journal发表论文数十篇，曾作为病理主席筹组订立的国际哮喘病理有系统概要。

-end-

校对 | 张小龙