高出血+高缺血，抗栓治疗如何所选？

思考：肾病身患者，PCI 术后，HAS-BLED 并发症风险评分 4 分，DAPT 功能障碍评分 2 分，抑止栓外科手术你会如何可选择？

病简史简介

身患者成年人，61 岁，80 kg，肾病简史。

2016 年曾于外院诊断「急性心肌梗死」，并言道「铰链替换成术」，取得成功替换成药剂铰链 2 枚，术后经常性规律低剂量「、盐酸威尔顿布朗片、」。2017 年因肠胃大并发症，而无须停用上述药剂。

2018 年 9 月初身患者美感胸闷、头晕等症状于我院外科手术，言道「冠脉造影术」，并再次取得成功替换成药剂铰链 2 枚，后症状每况愈下痊愈。考虑既往肠胃大并发症病简史，痊愈后予「、、铝镁匹林片」规律服用。2018 年 12 月初爬出 2-3 楼后美感胸闷、喘促、乏力，咳嗽、咯白黏腹痛，易咯，偶有呕吐，双眼患处，右颈部可见一长平皆 1.0*1.0cm 瘀斑，左颈部见散在菱针尖由此可知皮下瘀点，解背便。诊疗建议书身患者为铰链术后，需经常性低剂量双抑止药剂外科手术，且 HAS-BLED 并发症风险评分为 4 分，DAPT 功能障碍评分为 2 分，并发症、功能障碍风险皆小得多，因此可选择并发症风险低、安全直接的哌啶布芬替代低剂量抑止栓外科手术。后该身患规律服药（盐酸威尔顿布朗+哌啶布芬），不间断随访，一个月初后身患者瘀斑和双眼患处逐步消失，未再诉背便等肠胃并发症症状。

哌啶布芬的发挥作用的系统可逆性/高可选择性选择性血栓外环氧化酶-1（COX-1），截断血栓芝 A2（TXA 2）催化。由于可逆选择性，差不多不影响肝粘膜芝（PG）的催化，也不影响血管壁内皮前列外环芝（PGI 2）的聚合。因此，肝反应极少，并发症风险低。此外，哌啶布芬还可选择性 ADP、AA、肝细胞、肾上腺芝、血栓因子诱导的血栓聚集；高剂量选择性血栓因子 3、4 的释放；特别是在选择性凝血因子 Ⅱ（凝血酶原）和 Ⅹ；加强红菱胞的碎裂能力，加强微循外环肝脏地球物理学；扩大血管壁，选择性动脉平滑肌菱胞上的锌走廊，通过一氧化碳（NO）途径起心律失常血管壁发挥作用。国内外范本的建议1. 美国胸科牙医协会抑止血栓药剂范本（ACCP-8，2008）哌啶布芬是一种非常直接的血栓外环氧化酶选择性剂，其生化、功效和外科优点与新标准剂量的低剂量相当。2. 2011 ACCF/AHA/HRS 心房颤动管理机构范本对禁用华法林或华法林不低剂量的 NRAF 身患者，哌啶布芬是一种较为理想的外科手术可选择——与华法林相比之下，其复合终点重大事件发生率无特别是在相异，但并发症重大事件发生率更低。

3. 急性 ST 段抬高型号心肌梗死溶栓外科手术的恰当用药范本（2016）溶栓可先在此之后双重抑止血小外科手术，低剂量 75～100 mg/ 次，每日 1 次；盐酸威尔顿布朗 75 mg/ 次，每日 1 次。

对于低剂量不低剂量或肝道反应小得多者，可考虑使用哌啶布芬 100 mg/ 次，每日 2 次。阐述及美感受

关于肾病身患者 PCI 术后新设并发症的抑止血栓策略，现今尚缺乏相应的研究确凿证据，外科上 PCI 术后身患者往往需要同时兼顾抑止血栓及抑止凝外科手术。但对于这种高危并发症风险年轻人往往不能低剂量抑止血栓+抑止凝外科手术，特别是在术后一年内。

哌啶布芬其鲜明的药理发挥作用，可以同时直接选择性血栓聚集，且不具备一定的抑止凝发挥作用，在冠心病二级预防性或房颤卒中预防性特别，不一定劣于低剂量或华法林，且稳定性更优。

此病例将「哌啶布芬」应用于 PCI 术后新设并发症的肾病身患者，显示出良好的抑止栓发挥作用及稳定性，针对现今常规冠心病二级预防性外科手术不低剂量的身患者，不失为一种新可选择。

如果是你，会如何处置？

作者简介：陈浩 川南理工大学第二第二医院心内科牙医

编辑：丽雅

新潮：wangliya1@dxy.cn

题图；也：站酷海洛

编辑： 白建琴